Evaluación De Cliente

EVALUACIÓN DE CLIENTE – DOULA DE NACIMIENTO O DOULA POSPARTO

Instrucciones: Por favor, tómese unos minutos para completar esta evaluación sobre el apoyo que recibió de la doula de nacimiento o doula posparto. Cuando haya terminado, puede enviar este documento por correo electrónico.

Información de la Doula

Nombre*

Apellido*

Información de la Madre:

Nombre y Apellido*

Fecha de nacimiento del bebé*

Número de teléfono*

Dirección de correo electrónico*

¿Dónde Nació su bebé? (Nombre del Hospital o Centro de Nacimiento):

Nombre del médico o partera:

¿La doula se reunió contigo antes del nacimiento?*

Sí

No

Número de visit

¿Te ayudó la doula después del nacimient?*

Yes

No

Número de visit

¿Dónde tuvieron lugar las visitas?*

Hospital/Centro de Nacim

Clínica/Oficina Médico

Su Casa

¿A qué hora te visitó tu? *

Por la mañana

Por la tarde

Noches

Explique por qué no está satisfecho.

¿La Doula cumplió con sus expectativas?*

Expectativas superadas

Por encima de las expectativas

Cumplió mis expectativas

Ligeramente por debajo de mis expectativas

Muy por debajo de mis expectativas

Explique cuáles eran sus expectativas y cómo su doula no las cumplió.

¿Cómo te ayudó la doula?*

¿Necesito apoyo adicional? ¿quién más le ayudó (médico, enfermera, familia, consejero de lactancia materna, etc.)?

¿Cuáles eran las fortalezas de la doula?

¿Tiene alguna sugerencia sobre cómo la doula podría mejorar su apoyo?

¿Recomendarías esta doula? *

Sí

No

¿Qué tan probable es que recomiende Happy Mama Healthy Baby Alliance a alguien?*

Muy probable

No es probable

Muy improbable

¿Le interesaría participar en un grupo de discusión sobre su experiencia en el cuidado de la maternidad y nuestras doulas en general?

Sí

Tal vez, pregúntame luego

No

¿Necesita ayuda o información adicional? Si es así, por favor háganos saber lo que podemos hacer por uste.

Fecha*

Para más información contacta: HMHBA Teléfono: 626.388.2191 ext. 1

Información de la Doula

Información de la Madre:

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